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Forma de Consentimiento

Yo,__________________________, doy permiso al Proyecto de Impedimentos Dúo Sensoriales de Nevada y el Distrito Escolar del __________________________a evaluar a mi niño (a) en las siguientes áreas: Visión a distancia y lectura, adaptaciones obscuras, colores, campo visual, y balance.

Nombre de Niño: ___________________________________________

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Firma del Padre o Guardián	Fecha