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Síndrome Usher
Causas de Bajo Riesgo

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Fecha: ______________________________________
Nombre de Niño(a): ____________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________
Completado por: _______________________________

Etiología (causa) de la perdida del oído / sordera:

Por favor cheque, los que apliquen:

_____	perdida conductiva	_____	cicatriz del tímpano
_____	enfermedad de los riñones	_____	rubéola (Sarampión Alemán)
_____	trauma /accidente	_____	otitis media (infección del oído)
_____	sordera genética*	_____	terapia de medicina ototoxica
_____	diabetes	_____	perdida inducida por el ruido
_____	infección viral	_____	otro síndrome conocido
_____	enfermedad (meningitis, paperas, fiebre escarlata viruela, sarampión, encefalitis)		Por favor mencione: ________________________
*Los genes para la sordera genética y para el Síndrome Usher son diferentes. Un individuo en riesgo para el Síndrome Usher probablemente no tenga otro miembro de la familia que sea sordo, a no ser que ellos tambien tengan el Síndrome de Usher.

Si la perdida del oído es el resultado de alguna condición listada anteriormente, la persona esta en bajo riesgo para el síndrome Usher. Siempre existe un pequeño chance de que la causa secundaria de la perdida del oído, la cual puede ser síndrome Usher, pero esto es extraordinariamente raro. Aunque el individuo este en bajo riesgo para el síndrome Usher, la persona talvez este padeciendo de la perdida de la vista por otras razones. Este riesgo lo hace especialmente importante de tener exámenes de los ojos regular y comprensivamente.