Fecha: _______________________________________
Nombre de Niño(a): ______________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________
Completado por: _______________________________
La información que usted de en este cuestionario Será usada por la escuela en la evaluación de la vista de su niño. Por favor contéstelo lo más posible y regréselo a la escuela la mas pronto posible.
1. Tiene algún pariente en la familia(padres, hermanos, hermanas, primos, etc.) que tengan perdida del sentido del oído? Si la respuesta es si de una descripción de las perdida y las causas, si son conocidas.
2. Conoce de algún caso de parientes sanguíneos que tengan dificultad al ver por la noche? Si la respuesta es si favor de explicar.
3. Tiene su niño una perdida del oído congénito (existente al nacer)? Si la respuesta es si por favor explique.
4. Cuál es la causa de la perdida del oído de su niño(a)?
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