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Fecha: _____________________________________
Nombre del Niño: _____________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________
Completado por: ______________________________
Ceguera Nocturna
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Tiene dificultad al ver cuando viene de estar en el sol.
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Se tropieza cuando hay cambios de luz o cuando la luz esta baja. |
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Se mantiene cerca de la luz en un lugar oscuro o en la noche. |
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Se pone en posición para que la luz le dé en la cara a la persona a que esta hablando. |
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Tiene dificultad viendo los asientos o personas cuando esta en un cuarto oscuro (Ej. en el cine o teatro). |
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Evita conversaciones en arreas obscuras. |
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Se tropieza o pierde el balance después de que pasa un carro en la noche. |
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Tiene problemas al leer en arreas que no están bien iluminadas. |
Campo Visual Restricto
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Se tropieza en escalones o banquetas. |
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Se tropieza con personas, mesas, sillas etc. |
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Tiene accidentes a la hora de comer con objetos que se ponen a un lado(Ej. regar obotar vasos). |
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Se asusta fácilmente. |
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Pone los ojos en diferente dirección cuando esta viendo algo. |
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Voltea la cabeza mientras lee una pagina |
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Usa los dedos para marcar mientras lee. |
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Tiene dificultad para encontrar objetos pequeños que se han caído al suelo. |
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No se da cuenta del movimiento de la mano de otra persona que esta a su lado. |
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Callado o se hace a un lado cuando esta en un grupo grande. |
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Frecuentemente se equivoca o no entiende instrucciones de grupo. |
Sensibilidad al Reflejo
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Cuando hay luces brillantes cierra o se tapa los ojos o con luz fluorescente. |
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Le gusta usar anteojos de sol aun cuando esta adentro pero especialmente cuando hay luces fuertes. |
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Parece actuar raramente cuando deja un edificio(cuando se encuentra con luces brillantes). |
Necesita Contraste
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Tiene dificultad leyendo copias muy blancas o iguales. |
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No puede ver escalones por la noche. |
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Generalmente riega él liquido cuando lo esta sirviendo. |
Problemas con Percepción
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Sostiene el libro muy cerca de sus ojos o se inclina hacia adelante para leer. |
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Se sienta cerca del pisaron. |
Problemas de Equilibrio
(Muy importante para Tipo I de Síndrome Usher)
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Aprendió a caminar muy tarde (después de los 15 meses). |
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Se le considera lento o pesado. |
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Pierde el balance fácilmente en la oscuridad. |
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No puede aprender a montar bicicleta o aprendió pero le costo mucho. |
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Talvez tiene perdida vestibular resultando así en problemas de balance. |
Otros
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Frecuentemente es él ultimo en completar actividades de grupo. |
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Exhibe ansiedad en nuevas arreas. |
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Es él ultimo en entrar a un cuarto. |
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Talvez tenga comportamientos repetitivos o rutinas a una misma hora. |
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Talvez no participe en actividades de grupo asociadas con situaciones en la Oscuridad o arreas con luz baja y fiestas, bailes, o juegos al aire libre). |
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Frecuentemente esta inseguro o dudoso al comienzo o final de las escaleras. |
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Evita caminar o correr en arreas desconocidas, especialmente en arreas con luz muy brillante o arreas obscuras. |
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Consistentemente parece visualmente buscar o observar un grupo. |
Si varias cosas han sido marcadas a través de la lista de chequeo, el individuo deberá recibir evaluaciones mas a fondo. Referirse a la “Evaluación de Adaptación Oscura” y a la “Evaluación de Campo Visual.” Cualquier sospecha deberá ser evaluada por un medico oftalmólogo o optometrista.
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